9月9日19點，6^#氫氮機油壓開始下降、主軸瓦油溫開始上升，當班操作人員未及時巡回檢查，做假記錄，沒有及時發現機組運行異常變化，至22時40分左右才發現跑油，又未能查出跑油原因，處理方法失當，一直持續到23時25分才手動停車。事故造成二段十字頭、十字頭銷、小頭銅套、連桿、曲軸、油過濾器嚴重損壞。

  此次事故當班人員玩忽職守、做假記錄、故障處理方法錯誤，是一起嚴重的失職責任事故。

  根據集團公司違紀人員和事故責任人員考核細則及《關于下發〈2013年績效考核方案〉修訂意見》（企管發【2013】10號）和事故分析專題會議精神，集團公司下發《劉化（集團）有限責任公司關于對9月9日6^#氫氮機嚴重操作責任事故的處理決定》：

  一、  對責任人（主操）給予留用察看一年處分。

  二、  對當班副操扣除三個月的效益工資。

  三、  對負有管理責任的單位和單位領導、管理人員給予從重考核：

  1、考核車間主任3000元。

  2、考核車間主管副主任當月100%職務津貼、100%效益工資。

  3、考核車間值班人員當月100%職務津貼、100%效益工資。

  4、考核當班班長當月100%職務津貼，100%效益工資。

  5、考核合成氨車間5分。

  鑒于本次事故屬于惡性責任事故，事故發生后，集團公司機動部、生產部、安環部、企管部等管理部門和生產車間立即采取措施，保證集團公司“安、穩、長、滿、優”的生產經營大局。

機動部：吸取事故教訓  嚴把設備管理關

  為吸取事故教訓，機動部從設備管理方面要求進一步做好以下工作：

  1、現階段氫氮機無備車，為生產系統重點監控部位。

  2、使用單位：

（1）要嚴格按調整后油壓指標操作，加強對溫度、壓力、振動、聲音等的巡回檢查（尤其視窗、一樓輔機等死角部位），及時捕捉異常現象，雙線匯報的同時，采取有效的處理措施。

（2）機組倒機開車時油壓盡量保持在0.40MPa以上，油溫以主軸瓦溫度顯示為依據，在25℃以上再啟動主機（尤其是冬季）。

（3）檢修后試車按操作法進行，除嚴格按（2）條規定外，合理調整壓縮比，控制好回路，尤其是“三回一”的操作。

  3、檢修上要進一步做好以下工作：

（1）嚴格把好備件入庫檢驗關，除外觀仔細的檢查外，充分利用好現有的檢驗手段，如硬度、無損探傷等，保證備件合格。

（2）檢修中嚴格按檢修規程作業，各裝配尺寸、間隙在允許范圍之內，重視細節，注重質量；油箱、各運動部件清理用新的白布擦之后，用面團進行進一步清理；過濾器濾芯清理用毛刷清洗，不得用破布擦拭，并且不能對濾芯內部造成污染。

（3）保證小頭銅套、缸套的合理過盈量。

（4）堅持計劃檢修，保證每年對機組安排中修，消除可能存在的缺陷。   

生產部：吸取事故教訓  加強職業能力培訓

  從工藝出現異常到事故被發現歷時4小時40分鐘，崗位人員沒有及時巡檢、做假記錄是導致此次事故的根本原因，反映出崗位操作人員嚴重失職，缺乏企業主人翁精神。在設備發生異常后又沒有正確判斷出事故的發生，崗位責任心不足和本人業務水平不高導致事故進一步惡化。

  本次事故給公司帶來了巨大的經濟損失，反映出車間基層管理水平的下滑，職工缺乏愛廠敬業的理念，處理過程又看出操作工業務水平的不足，生產部負有一定的責任，為杜絕今后此類事故的發生，在生產領導小組的部署下，生產部將在全廠范圍內長期進行“三個紀律”的檢查，并將檢查結果通報全廠。與各車間協商，在綜合部的共同協助下，對全廠進行業務培訓，使操作工愛崗敬業，具備獨立分析不正常狀況的能力，并能夠及時處理設備異常狀況，從而全面提升集團公司的基礎管理。

安環部：吸取事故教訓  強化職工安全意識

  安環部認為，此起操作事故造成的損失令人痛心,與公司“反違章、反事故活動”，“如何預防事故”及近期在全公司范圍內開展的《安全大檢查工作》相悖。現場操作人員“責任心缺失”、“發現問題不及時”、“處置不當”等是導致事故發生的直接原因。在分析事故原因的同時，及時吸取慘痛教訓，讓集團公司各級人員反思是當務之急。

  啟示一：責任心是安全之魂。責任心對每個人來說都非常重要，它是一種習慣行為，是一種素質，是一種做人必備的修養。一個人具備了強烈的責任心就會擁有較強的自信心與使命感，就會不斷進取，對工作投入極大的熱情，會自覺的按時、按質、按量的完成工作任務，嚴格遵守公司規章制度，努力規范自己的不安全行為，各項活動緊緊圍繞集團公司職代會上董事長提出明確的安全工作目標：年內不發生重大操作事故、不發生重大設備事故、不發生重大人身事故、不發生重大環境污染事故。將事故管理工作作為重要工作來抓，嚴格執行事故管理制度，突出責任追究，對發生的事故嚴格按照“四不放過”的原則進行處理。此次事故的直接原因是責任者嚴重缺乏責任心，沒有認真執行“操作工的六個嚴格”制度，最終導致氫-氮壓縮機軸瓦燒壞。基于此，要求各單位認真組織人員針對此次事故舉一反三，對事故在全公司范圍內進行案例分析，剖析事故原因，吸取教訓，要求職工嚴格執行操作規程、作業標準，注重細節，不斷提高職工的責任感和責任心，從根本上消除“人的不安全行為”和“物的不安全因素”，最大限度地減少安全隱患，將事故消滅于萌芽之中。

  啟示二：業務素質是關鍵。安全教育培訓工作在企業生產經營、技術改造鏈條過程中顯得尤為重要，為搞好企業安全教育培訓工作，科學預防各類事故發生，提高全公司職工的安全意識，增加安全知識，增強安全技能，防止、減少各種安全事故，公司主管部門、各生產單位必須對新入廠職工、外來施工人員及在職職工進行安全培訓。按照“干什么、學什么、缺什么、補什么”的原則，使安全培訓工作更具有針對性和實效性。首先，對典型事故案例進行收集、整理，利用各種機會進行學習，通過剖析身邊的典型事故案例，提高職工的安全意識。其次，由于化肥生產的復雜性、危險性和連續性，要求職工必須有較高的專業技術知識，這需要我們通過各種途徑進行業務技能培訓學習，對作業場所危害及風險因素辨識進行重點強化。不斷提高職工在作業和操作過程中的安全自我防范意識和應對異常情況的能力。一個業務不熟練、技能低下的員工，不僅不能確保生產的安全運行，相反可能導致事故的隱患。有資料表明：目前化工行業的安全生產事故中，人為因素造成的事故占總數的70％～80％，而由于業務技術原因導致的事故占到50%左右。顯而易見，企業員工的素質高低好壞，與安全生產有著密切的關系。

  在充分吸取事故中獲得的深刻教訓的基礎上，為避免類似事件的再度發生，主要建議采取以下幾項應對之策：

  1、強化員工的思想素質和安全責任心教育。加強對員工愛廠如家、廠興我榮的教育，增強職工敬業愛崗、干好本職工作的意識。要在形勢教育中，認清公司深化改革的趨勢，優勝劣汰，適者生存，增強提高自身思想素質和技術業務素質的緊迫性，樹立危機感，增強責任心。

  2、嚴格管理不放松。責任心是管出來的。有了制度沒有人監管，等于沒有制度。因此，有了安全生產規章制度還不行，還必須強化制度的監管落實。當前最突出的問題不是規章制度不健全的問題，而是在我們的基層隊伍中仍然存在“有令不行、有禁不止”的不良傾向，規章制度得不到很好的落實。要加大管理，規范檢查內容和檢查方式，豐富檢查手段。并且管理人員要敢于大膽的抓，大膽的管，一切按照規范和標準辦事，不怕得罪人。從很多反面教訓中我們可以看到，由于對違章違紀的“慈善”，再加上一些其它原因，最終導致了安全隱患不能及時消除，不安全行為無法遏制，安全事故不能得到有效控制。

  3、開展多種培訓方式，促進員工全面發展。針對不同對象、學習內容和訓練目的，分別采取講課、崗位練兵、師徒結對、舉辦短訓班、應急演練、專題研討等形式。把技術理論與實際操作、技術演練結合起來；把業務學習與研究排除故障，解決技術難點，改進操作方法，總結操作經驗結合起來，不斷地、全方位地提高員工的業務技能水平，確保安全、生產的需要。

  4、要嚴格執行規章制度，按照事故處理“四不放過”原則，嚴肅查處一切違章違規行為，維護規章制度的嚴肅性和權威性。克服思想上的惰性、操作行為上的隨意性，時時遵章守紀。充分利用好集團公司安全標準化管理體系平臺，扎扎實實開展好安全管理工作，確保公司長周期安全穩定運行。                          

企管部：吸取事故教訓  加強基礎管理

  集團公司目前處在轉型發展、資產重組的特殊時期，董事長佟繼成在調度會上多次強調要嚴格管理、狠反事故。7月1日起集團公司修訂了《2013年績效考核方案》，明確提出對在特殊時期發生的安全、環保、工藝、設備、質量、管理事故從重從嚴進行考核。針對該崗位操作人員嚴重違反公司規章制度的行為及造成的嚴重后果，集團公司進行了嚴肅處理，表明了集團公司嚴管理、反事故的態度和決心，在此，企管部倡議全體職工統一思想、認清形勢、努力工作，決不能挑戰集團公司的各項規章制度，否則不僅僅損害的是企業利益，受損的還將是自己的切身利益。

  企管部要求各單位各部門要從本次事故中吸取教訓，認真查找基礎管理工作中的不足和盲區，嚴格執行集團公司區域化管理與精細化管理要求，確保與目前集團公司倡導的嚴格管理、狠反事故、確保安全的步調相一致。作為職工，在崗期間必須盡職盡責，嚴格執行各項規章制度，精心操作，認真巡檢，真正做到“在崗一分鐘、負責六十秒”，只有通過每一位員工的一致努力，才能確保生產系統的“安、穩、長、滿、優”運行。

  作為各級管理部門和管理人員要加大管理監督力度，督查崗位生產責任制落實情況，促進各崗位將崗位責任制落到實處，為公司生產系統的穩產、低耗做出自己的貢獻。

合成氨車間：吸取事故教訓  打擊習慣性違章

  事故發生后，于9月10日，在集團總經理助理兼車間主任張喜俊的組織下召開了車間管理人員專題會，會上，首先深度剖析了此次事故發生及擴大的原因和教訓:此次事故已不單純是“6^#氫氮機事故”，它反映出我們的職工隊伍個別人當班期間玩忽職守、責任性不強、不巡檢、做假記錄、玩手機等存在的嚴重問題，這種現象對一個企業，特別是化工企業來說是不可取的、致命的，車間一定嚴厲制止打擊此種現象的存在!張喜俊指出這是一次嚴重的管理責任性事故，要求車間各級管理人員通過次事故認真查找自身工作中的不足，堅決打擊當班期間不巡檢、假記錄、崗位玩手機等習慣性違章，車間上下全面掀起反違章反事故的高潮。要求車間全體職工對此次事故正確認識，利用此次事故完善車間的嚴格管理，并根據最近壓縮機在線運行周期長，生產任務重的特點，張喜俊對車間近期管理工作做出特殊要求：1、認真執行交接班制度，接班人員必須提前十分鐘到崗位進行檢查設備的運行、生產工藝及崗位建設，各崗位主管嚴格對自己轄區的監管，如部門和車間查出習慣性違章，本崗位主管要連帶責任考核。2、要求值班人員認真履行自己的職責，值班期間能發現和處理崗位上生產缺陷，隨時制止和處罰崗位上習慣性違章。3、崗位人員必須加強業務學習，今后各主管要制定計劃，進行操作業務能力和事故應急能力的培訓，按照培訓成績劃分實施崗位主副操促進職工業務素質的提高。安全生產需要嚴格管理，6^#氫氮機事故發生后車間通過化工班組班前班后會及車間多次召開班長以上管理人員專題會，嚴肅認真討論車間如何將嚴格管理落地實處。9月9日合成氨車間6^#氫氮機被燒的安全生產管理事故給車間帶來沉痛的深思，為車間今后的嚴格管理指明方向，為車間今后進一步落實嚴格管理痛下決心。             

編后語：

    合成氨車間6^#氫氮壓縮機事故，操作人員做假記錄，沒有及時發現問題，處理故障方法錯誤，延誤故障處理時間，造成設備出現嚴重損壞，表現出在崗不盡責，操作技能低下，缺乏故障狀態下的應急技能，進而給公司造成嚴重損失。嚴守“三個紀律”是每個職工進入工作崗位必須培訓的內容之一，也是集團公司常抓不懈的一項基礎管理工作，但我們少數人員責任心缺失，心存僥幸心理、不注重崗位業務技能的學習，棄公司利益于不顧，安全意識淡漠，不嚴格執行工藝記錄、崗位巡回檢查等制度，最終釀成事故，不但使集體利益受到損失，也使自己受到嚴厲考核的結果，這是每一名員工都應認真汲取的嚴厲教訓。每一項工藝指標、每一條安全規章制度后都蘊含著科學依據，都包含著血的教訓，嚴格執行是設備安全、工藝安全乃至自身生命安全的保障，漠視三個紀律，就等同于漠視自己的生命，漠視他人的生命，漠視集團公司的前途和未來。因此，集團公司要求，要從嚴管理，狠反事故，堅決與這種違章違紀的行為作斗爭。各單位要吸取事故教訓，狠抓基礎管理，加強三個紀律的執行力度，深入開展反違章、反事故活動，努力維護生產線安全穩定運行。各部門要切實履行好管理職能，在崗盡職盡責，以服務生產一線的態度保證集團公司生產安全穩定長周期運轉。全體員工，尤其是黨員領導干部，要以身作則，嚴以律己，在集團公司重組改制期間保證安全生產工作，確保集團公司全年生產任務圓滿完成。